カルテの作成

まずはオンライン診療のためのカルテを作成し、仮予約をおこないます。
入力事項は多岐に渡りますので、落ち着いて入力できる環境で操作してください。(全部で14項目)

なお、すべて必須項目となっていますので、空欄のないよう気をつけて入力ください。

空欄のある場合、カルテ作成ならびにオンライン診療の予約は完了しません。



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 icon-arrow-right 身分証明書に記載の氏名

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//生まれ

 icon-arrow-right 身分証明書に記載の住所
郵便番号(自動入力されます)

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市区町村
 
それ以降の住所(建物名・部屋番号)

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※身分証明書とは違う郵送先、最寄り郵便局名は決済ページに入力いただきます

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※個人名の場合は品名を記載できないため、到着に時間がかかります

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※このフォームの内容が送信されます

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※ショートメッセージの送信先

※レビトラ錠に関する重要なお知らせ
 icon-arrow-right 希望する診療内容(複数選択可)
バイアグラ錠50mgバイアグラODフィルム50mgシアリス錠10mgシアリス錠20mgレビトラ錠10mgレビトラ錠20mgザガーロカプセル0.5mg 90日分ザガーロカプセル0.5mg 180日分ザガーロカプセル0.5mg 360日分プロペシア錠1mg 84日分プロペシア錠1mg 182日分プロペシア錠1mg 364日分低用量ピル※男性は低用量ピルの受診不可、女性は低用量ピル以外の受診不可
※レビトラ錠に関する重要なお知らせ

 icon-arrow-right 同意事項
今回希望する上記治療薬の用法・用量、併用できない医薬品、副作用について十分な理解をしていることを明言します
現在多忙などの理由によって来院できないが、診療計画の期間の8年以内に一度は貴院担当医師の診察を受診することを約束します
オンライン診療では医療を受診するにふさわしい態度と姿勢で臨むことを宣誓します

 icon-arrow-right 予約希望日時
予約カレンダーにて予約可能時間を確認ののち
現在時刻から36時間後以降で予約希望日時を3つ選択してください
オンライン診療にかかる時間は概ね5~10分です

第一予約希望日時
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第二予約希望日時
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第三予約希望日時
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 icon-arrow-right 通信ソフトの種類

 icon-arrow-right 上記内容の上、オンライン診療を希望します